................................................									Biała Podlaska,  dnia .....................................
        (pełna nazwa pracodawcy, adres)

														Prezydent Miasta
														Biała Podlaska

Zgłoszenie zawarcia umowy z młodocianym pracownikiem
(Podst. prawna § 3a rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania ( Dz. U. z 2014 r. poz. 232)

Lp.	Nazwisko i imię młodocianego pracownika	Adres zamieszkania 	Data urodzenia	Data zawarcia umowy	Rodzaj umowy*	Zawód	Data rozpoczęcia nauki lub przyuczenia	Data zakończenia nauki lub przyuczenia	Liczba pełnych miesięcy	Nazwa i adres szkoły**	
1.	1.											
2.	2.											
3.	3.											
4.	4.											
5.	5.											
6.												
7.												
8.												

*wpisać odpowiednio: nauka zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy										
**dotyczy młodocianych uczęszczających do szkoły																																	.................................................									          											  (podpis pracodawcy)