F-ED/003_1	WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO	Wydanie nr  09  
z dnia                              31.03.2014 r.	
NUMER  WNIOSKU	DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU	

Wnioskodawca:
…………………… dnia ........................... 20…… r.
.......................................................
            (imię i nazwisko rodzica 
            lub pełnoletniego ucznia) 
........................................................
........................................................    
            (adres  zamieszkania)                                                                        

Nr tel. do kontaktu: ……………………………..                                                                           
					                                   Prezydent Miasta
									Biała Podlaska

WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

1.	Dane ucznia:

    Imię i nazwisko .............................................................................................................
    
    Imiona i nazwiska rodziców.............................................................................................
    
    Data urodzenia.......................................................PESEL...............................................
    
    Miejsce zamieszkania......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    
    W roku szkolnym 20...../20...... jest uczniem klasy .......... typ szkoły ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
(nazwa i adres szkoły)

2. Dane społeczne i dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego
    1)  Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia:
(wniosek jest rozpatrywany, jeżeli rodzina znajduje się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej  z niskich dochodów, ponadto występuje również: niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe i inne) 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

2)	Do wspólnego gospodarstwa domowego wchodzą niżej wymienione osoby, które osiągnęły następujące dochody:     

Lp.
	
Imię i nazwisko	Data
urodzenia	Stopień
pokrewieństwa	Miejsce zatrudnienia 
i nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu netto /zł/	
1	
						
2	
						
3	
						
4	
						
5	
						
6	
						
7	
						
8	
						
9	
						
10

DOCHÓD 		
    3) Rodzina stypendysty  posiada/nie posiada  ha przeliczeniowych. 
        Dochód z gospodarstwa = liczba ha przeliczeniowych x miesięczna stawka z 1ha
        przeliczeniowego w zł  		

DOCHÓD RAZEM		

    4) Dochód na osobę w rodzinie ucznia = DOCHÓD RAZEM podzielony przez
                                                                         liczbę członków rodziny 		

3.  Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej:
     Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych; refundacja zakupu podręczników, przyborów szkolnych lub stroju sportowego, dofinansowanie kosztów dojazdu do szkoły lub dofinansowanie czesnego; inna pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym; forma pieniężna (wybraną formę podkreślić)                                                                  

4.  Załącznik/i  dołączony/e  do  złożonego wniosku  (właściwe zaznaczyć x)
□ zaświadczenie albo oświadczenie o dochodzie netto za ostatni miesiąc – dla osób zatrudnionych
     w zakładzie pracy 
□ zaświadczenie z urzędu skarbowego o formie opodatkowania działalności gospodarczej
     i o dochodach uzyskanych z tytułu prowadzenia działalności albo oświadczenie wnioskodawcy –
     dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą

□ zaświadczenie właściwego organu gminy albo oświadczenie wnioskodawcy o wielkości
     posiadanych ha przeliczeniowych
□ zaświadczenie o wypłaconych świadczeniach emerytalno-rentowych lub odcinek renty, emerytury
     albo oświadczenie wnioskodawcy     
□ zaświadczenie z MOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej albo
     oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy ucznia/słuchacza, którego rodzina korzysta ze świadczeń 
      pieniężnych z pomocy społecznej)   
□ zaświadczenie o wysokości wypłaconych świadczeń  rodzinnych za ostatni miesiąc albo
      oświadczenie wnioskodawcy     
□ kopia wyroku sądu orzekającego rozwód, separację, kopia aktu zgonu małżonka     
□ kopia wyroku sądu zasądzającego alimenty – w przypadku uzyskania niższych alimentów niż
     zasądzone należy dołączyć: zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności
     egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, przekazy pieniężne
     dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów albo oświadczenie wnioskodawcy
□ dla osób bezrobotnych, pozostających bez pracy i uzyskujących świadczenia dla bezrobotnych
     należy dołączyć zaświadczenie z PUP albo oświadczenie bezrobotnego członka rodziny 
□ inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu, nie wymienione wyżej lub
     oświadczenie.
  
5. Oświadczenia                                                                                                                                                   
         Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. 
– Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne 
z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, odbywać się będzie w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).   
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wydział Edukacji Urzędu Miasta Biała Podlaska 
o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar Gminy Miejskiej Biała Podlaska.

                                                                                                                                       ...........................................
								                                  (czytelny podpis wnioskodawcy)

6. Informacja o weryfikacji wniosku:

1)  Wniosek:
□ spełnia kryteria dochodowe i społeczne do ubiegania się o stypendium szkolne
□ nie spełnia kryteriów dochodowych i społecznych do ubiegania się o stypendium szkolne

2)  Miesięczna wysokość dochodu netto na jedną osobę w rodzinie ucznia uprawnia/nie uprawnia

    (niewłaściwe skreślić) do ubiegania się o stypendium szkolne i wynosi: ………………………………………. zł

                                                                                                                                       ………………………………………………….                                         
                      (data i podpis pracownika)

7. Instrukcja
1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów
    z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania z wyjątkiem 
    jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac 
    społecznie użytecznych oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego.
2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać jego dochody z miesiąca
    złożenia wniosku.
3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego
    od osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na
    ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować miesięczny 
    dochód  z 1 ha przeliczeniowego (składek KRUS nie odejmuje się) – w razie wątpliwości wpisać
    tylko liczbę ha przeliczeniowych.
5. W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011r. o ograniczeniu barier
    administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców (Dz.U. z 2011r.  Nr 106, poz. 622, z późn.zm.)  
    od 1 lipca 2011r. – dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie  
    tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie przy czym             
    w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli „Jestem świadomy  
    odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
6. Pomoc materialna o charakterze socjalnym jest udzielana na cele edukacyjne, dlatego też każda
    osoba otrzymująca taką pomoc ma obowiązek wykorzystać stypendium zgodnie z jego
    przeznaczeniem.